면 허 증 분 실 사 유 서

□ 면 허  번 호:

□ 성        명:

□ 생 년  월 일:

□ 주        소:

□ 분 실  사 유:

위 기재 내용은 사실과 틀림없으며 분실로 인하여 발생하는 어떠한 법적 책임도 본인이 감수하고 분실된 면허증을 발견할 때에는 지체 없이 시에 반납할 것을 서약합니다.

년       월       일

성  명:               (서명 또는 인)

양양군수 귀하