[별지 제6호서식]	(앞쪽)
사업장폐기물배출자	□ 신고서		처리기간
□ 변경신고서
7일
(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)
신고인	①상호(명칭)		②사업자등록번호
③성명(대표자)		④주민등록번호
⑤주소(사업장)	(전화번호: )
⑥업종	⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)	⑧주 생산품명 및 생산량(톤/년)
⑨제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩폐기물의종류	⑪성질․상태	⑫배출량	⑬운반	⑭처리
톤/월	톤/연	운반자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량 (톤/연)
⑮변경사항	변경 전	변경 후
변경사유
｢폐기물관리법｣ 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙	□제18조제2항	에 따라
□제18조제4항
사업장폐기물배출자의	□신고	를 합니다.
□변경신고
년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류(변경신고를 하는 경우에만 제출합니다) 1. 변경내용을 확인할 수 있는 서류	수수료
없음
2. 사업장폐기물배출자 신고증명서
	210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성 요령>									(뒤 쪽)
1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 적어야 합니다. 2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 모든 공정을 작업단위별로 작성하되, 원료․부원료․첨가물의 투입점과 폐기물의 배출점을 표시하여야 합니다. 3. ⑩란은 해당 사업장에서 발생되는 사업장일반폐기물을 적되, 광재, 분진, 폐주물사, 폐사, 폐내화물, 도자기조각, 소각재, 안정화 처리물, 고형화 처리물, 폐촉매, 폐흡착제, 폐흡수제, 오니, 동식물성잔재물, 폐목재류, 폐가죽류, 폐섬유류, 폐고무류, 연탄재, 음식물, 채소류, 폐유리류, 폐플라스틱류, 기타 등과 같이 구체적으로 적어야 합니다. 4. ⑪란은 고체상태이면 “고상”으로, 액체상태이면 “액상”으로 구분하여 적어야 합니다. 5. ⑬란의 운반자는 자가운반의 경우에는 “자가”로, 위탁운반의 경우에는 업소명을 적어야 합니다. 6. ⑭란의『처리구분』은 자가처리의 경우에는 “자가”, 위탁처리의 경우에는 “위탁”으로 적고, 『처리방법』은 자가처리의 경우에는 “소각, 매립, 수출” 등 구체적으로 적으며, 위탁처리의 경우에는 “재활용․중간처리․매립․해역배출” 등으로 적어야 합니다. 또한 중간처리의 경우에는 괄호 안에 “소각․중화․고형화” 또는 “안정화” 등으로 처리방법을 명기하여 주시기 바랍니다. (예시) 중간처리(소각) 등 7. 변경신고의 경우 ①부터 ⑤까지, ⑮ 및 만 적고, 변경내용을 확인할 수 있는 서류 및 사업장폐기물배출자 신고증명서를 제출합니다.
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시장․군수․구청장 (청소과․환경관리과 등)
	신고서 작성					▶	접수
								(민원실)
							▼
							검토
							▼
	신고증명서 발급	◀					결재