연 번		접 수 일		접수확인자	(인)

양양군 긴급 재난생계지원금 신청서

성 명		생년월일	신청인(세대주) 과의 관계	주 소	휴대폰 번호	서명 또는 인 (미성년 생략)
신청인
위임인
위임인
위임인
위임인
위임인

본인(대리인)은 양양군 긴급재난생계지원금 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청 위임)하고,

아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 신청인(대리인)과의 관계, 휴대폰번호, 주소, 선불카드 이용기록	재난생계지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 양양군 긴급 재난생계지원금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                      동의함□ (동의하지 않음□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자	제공항목	제공목적	보유기간
관할 우체국, 농협은행,양양군	성명, 휴대폰번호, 주소, 선불카드 번호	재난생계지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 양양군 긴급 재난생계지원금을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                      동의함□ (동의하지 않음□)

※ 「양양군 긴급 재난생계지원금 지원 조례」 제7조에 따라 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다.

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 양양군 긴급 재난생계지원금 선불카드를 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

위 내용을 확인하였습니다.

2020년   월    일

신청인(대리인)                   (서명 또는 인)

양양군수   귀하