(앞면)                                                             (접수번호 :       )

아기출생 축하메시지 게재 신청서
신청자	이 름	(관계 : )		연락처
	주 소
출생아	이 름		성 별
	부				모
	소 망	(30자 내외)
위와 같이 아기 출생 축하 메시지 게재를 신청합니다. 20 . . . 신청자 : (서명)
양양군수 귀하
※ 신청기한 : 출생일로부터 1년 이내

개인정보 수집·이용 동의서

양양군은「아기 탄생 축하」사업과 관련하여, 신청자에 대한 개인정보 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 홍보매체에 출산 축하 메시지 게재

2. 개인정보 수집 및 이용 항목

<필수정보>

- 아기정보 : 성명(한글)

■ 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

, 성별

■ 선택적 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

<선택정보> 아기 사진, 부‧모 성명

3. 제3자 제공 항목

- 소식지, 홈페이지, 전광판 출생 축하 메시지 게재

■ 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

(아기성명, 성별, 부‧모 성명(동의자에 한하여), 아기사진(동의자에 한하여))

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서비스 종료일부터 1년

5. 개인정보 수집·이용·제공 동의 거부 고지

- 귀하는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있음

- 정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않음

- 동의를 거부할 경우 위 서비스 제공에 제한을 받을수 있음

■ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

■ 만 14세 미만의 아동인 경우 법적 대리인의 동의가 필요합

보호자(법정대리인) 성명 :             (인)

본인은 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집 및 이용)에 따라

상기 내용과 같이 아기의 개인정보를 수집․이용하는데 동의합니다.

20  년    월    일            동의자              (서명)

(뒷면)